Tra gli attori che compongono la rete ospedale-territorio va menzionato il ruolo del reparto Cure Sub-Acuti che rappresenta il passaggio intermedio tra il ricovero nei reparti per acuti e la dimissione ospedaliera, un “passaggio” durante il quale i pazienti affetti da postumi di un evento acuto (per es. polmoniti, sepsi, infezioni delle vie urinarie, scompenso cardiaco…) o da scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica (per es. BPCO riacutizzata, insufficienza renale acuta pre-renale su insufficienza renale cronica…) o da esiti di un intervento chirurgico (neurochirurgico, vascolare, ortopedico…), necessitano di ulteriore stabilizzazione clinica e monitoraggio clinico e ematochimico. Sono esclusi da questo percorso di cure: i pazienti oncologici terminali, pazienti con problematiche puramente sociali e pazienti con necessità riabilitativa specialistica. Il ricovero in questo reparto – operativo da dicembre 2023 – evita il prolungamento della degenza nei reparti per acuti, facilitando il turnover dei posti letto dell’ospedale.
Dal mese di aprile di quest’anno la responsabile del reparto – che afferisce alla Geriatria, diretta dal professor Andrea Maria Maresca – è la dottoressa Tiziana Raffa che può contare su un’équipe qualificata composta da medici (i colleghi della Geriatria che si alternano nella copertura dei turni), infermieri (con la coordinatrice infermieristica la dottoressa Carla Fanella e la case manager, la dottoressa Emanuela Corbetta), operatori socio-sanitari, équipe che lavora in modo integrato per costruire un piano assistenziale individuale. L’obiettivo è garantire un livello di cura adeguato per pazienti che hanno diagnosi e prognosi definite, necessità di assistenza qualificata, bisogno di un monitoraggio clinico ed ematochimico e favorire il più possibile il loro recupero clinico e funzionale in un ambiente protetto ed altamente specializzato.
“L’attenzione – sottolinea la dottoressa Raffa – è rivolta non solo a mantenere la stabilità dei parametri clinici ma anche alla prevenzione delle complicanze, alla gestione della terapia farmacologica ed al graduale recupero dell’autonomia, quando le condizioni cliniche del paziente lo consentono”. “Il percorso di cura – prosegue la responsabile – si svolge in un ambiente attento ai bisogni della persona e della sua famiglia. Il coinvolgimento dei caregiver, la comunicazione costante con i colleghi dei reparti di provenienza e la collaborazione con i servizi territoriali attraverso la COT (Centrale operativa territoriale) assicurano una presa in carico completa. Operiamo in modo da assicurare che la dimissione non comporti nel breve periodo nuovi accessi ospedalieri, fatti salvi, naturalmente i casi in emergenza-urgenza”.
Il reparto Cure Sub-Acuti – che può contare su 20 posti letto – svolge così un ruolo essenziale nella continuità assistenziale, facilitando la ripresa dalla convalescenza nel post-acuzie, cercando di contribuire ad un recupero funzionale più sicuro e sostenibile o comunque garantendo di pianificare per i pazienti fragili una dimissione protetta.
“La maggior parte dei pazienti proviene dal reparto di Geriatria, il restante dagli altri reparti, tra area medica ed area chirurgica e in minima parte anche direttamente dal Pronto Soccorso – spiega la dottoressa Raffa – E’ altresì possibile il ricovero di un paziente dal domicilio, se il suo medico di medicina generale ritiene che ci siano le condizioni. In questo caso il curante compila la proposta di ricovero e allega una relazione clinica aggiornata”.
“La nostra équipe – osserva la responsabile – deve assicurarsi che siano rispettati tutti i requisiti di appropriatezza per il ricovero, che siano identificati gli obiettivi di cura e la prognosi”.
Alla dimissione, in base all’autonomia residua e alle problematiche di gestione al domicilio, insieme al servizio sociale ospedaliero e ai familiari viene valutato il ricovero in una struttura residenziale assistenziale o in una struttura riabilitativa o in regime di cure intermedie previa valutazione specialistica fisiatrica. Nei restanti casi, per i pazienti fragili con supporto familiare presente, è possibile pianificare, con un attento e scrupoloso lavoro di équipe, la collaborazione del medico, della case manager e dell’assistente sociale ospedalieri una dimissione protetta al domicilio seguita in contemporanea dall’attivazione di cure domiciliari infermieristiche per il monitoraggio dei parametri vitali, i prelievi venosi, le medicazioni, la gestione del catetere vescicale, fisiochinesiterapia, nonché la prescrizione dei presidii necessari.
“Con orgoglio posso dire che ogni giorno ci adoperiamo per offrire il giusto livello di cura, al momento giusto, nel posto giusto” conclude la dottoressa Raffa.
Dall’apertura del reparto (dicembre 2023) al mese di ottobre 2025, non si è registrata una significativa differenza di genere dei pazienti ricoverati (49% F, 51% M), il 15% rientrava nella fascia di età tra i 25 e i 70 anni ed il restante 85% tra i 71 e i 100 anni. Nell’ultimo anno è stata osservata una prevalenza di dimissione al domicilio, circa il 60% e nel 30% di questi casi sono state attivate le cure domiciliari; il 30% circa degli altri pazienti è stato dimesso in RSA; il restante 10% infine è stato trasferito ad altro regime di ricovero (riacutizzazione in reparto per acuti, cure intermedie, riabilitazione, ospedalizzazione domiciliare).