Ospedale "Sant'Anna" > Chirurgia Maxillo Facciale
Direttore: Luigi Colombo

Approfondimenti

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      Da alcuni anni è attivo nella nostra azienda un gruppo multidisciplinare per il trattamento dei tumori della testa e del collo, nell’ottica di migliorare i risultati terapeutici e di garantire una ripresa funzionale il più rapida e fisiologica possibile.

      Dove vengono effettuate le prime visite?

      Il primo passo del percorso assistenziale è rappresentato dalla prima visita eseguita in uno degli ambulatori divisionali di Oncologia Medica, Radioterapia, Otorinolaringoiatria e Chirurgia Maxillo-facciale dove i pazienti giungono principalmente su segnalazione del curante, MMG o Odontoiatra, oltre che per competenza da altri ospedali della nostra azienda o da strutture convenzionate.

      Qual è il percorso clinico-terapeutico?

      Dopo la prima visita, il paziente viene inviato ad un percorso di tipo CLINICO-STRUMENTALE in cui viene eseguita una biopsia e, in collaborazione con il servizio di Diagnostica per Immagini, una capillare valutazione strumentale mediante TC, RM, Ecografia. In questa fase risulta cruciale eseguire l’imaging nel più breve tempo possibile. Al termine della fase di STADIAZIONE il paziente viene quindi inviato alla VISITA COLLEGIALE del mercoledì mattina dove, presentato di regola dal gruppo che lo ha guidato nella fase della stadiazione, viene valutato collegialmente, in modo tale da poter formulare una offerta terapeutica condivisa, in alternativa ad una richiesta di supplemento di indagini.

      Quali sono i trattamenti chirurgici eseguiti?

      La chirurgia nei tumori della testa e del collo deve essere radicale e quindi, per forza di cose, in alcuni casi particolarmente demolitiva, associata spesso al trattamento chirurgico linfonodale del collo. Alla fase demolitiva segue sempre, nello stesso tempo operatorio, la fase ricostruttiva, che spesso richiede l’utilizzo di lembi microchirurgici. I casi vengono accuratamente analizzati e programmati con l’ausilio di modelli stereolitografici tridimensionali, al fine di poter garantire la ricostruzione più efficace possibile sia un punto di vista anatomico ed estetico, sia funzionale. In particolare le funzioni della masticazione, deglutizione e fonazione vengono prese in attenta considerazione.

      Viene eseguita anche una riabilitazione protesica dentaria?

      In tutti i casi, ove questo è possibile grazie alle tecniche ricostruttive, vengono eseguiti i trattamenti implanto-protesici necessari ad una completa riabilitazione, in collaborazione con i vari specialisti operanti nel nostro ambulatorio. Questa fase di riabilitazione naturalmente può richiedere anche ulteriori interventi chirurgici, ambulatoriali e non, e impegnare il paziente per diverso tempo.

      Come vengono eseguiti i controlli?

      Una volta eseguito il piano di trattamento il paziente viene inserito in un programma di follow up ambulatoriale soggettivo in cui viene visitato in modo mutidisciplinare durante le visite del lunedì mattina; le visite hanno lo scopo di eseguire un accurato follow up, di gestire eventuali difficoltà del paziente in qualcuno degli aspetti già affrontati. Il follow up quindi come controllo della situazione del paziente e come gestore dei servizi di cui il paziente abbisogna.

      Da chi è composto il gruppo multidisciplinare?

      Il gruppo si articola attraverso numerose figure professionali:

      • Gruppo chirurgico:
        Paolo Ronchi, Stefano Riccio, Stefano Valsecchi, Carlo Gervasoni, Stefano Palazzolo, Giordano Molteni, Raffaele Roselli, Luca Colombo, Francesco Santoro
      • Anestesia, rianimazione e terapia antalgica:
        Paolo Barone, Jlenia Marelli, Mauro Razzano, Paola Mirri, Viviana Maldifassi, Gigliola Cerutti
      • Anatomia Patologica:
        Carlo Patriarca, Agazio Francesco Ussia, Alberto Pilatti, Ilaria Bionda
      • Radiologia:
        Maurizio Manara, Filippo Bianchi, Laura De Melas
      • Oncologia:
        Monica Giordano, Raffaella Bianchi
      • Radioterapia:
        Luciano Scandolaro, Ernestina Bianchi, Antonio Laudati
      • Psicologia Medica:
        Anna Berna
      • Gruppo operatorio:
        Daniela Bordoli, Mara Pina, Maria Rita Girola
      • Rianimazione:
        Edgardo Carlo Orlandi, Andrea Lombardo, Adriana Capalbo
      • Degenza chirurgica 2:
        Marilena Pirola e Nadia Sironi; Chiara Colombani, Federica Mognoni, Erminia Arrighi
      • Servizio Dietetico:
        Antonella Borghi, Rossana Brunelli e Serena Martignoni
      • Servizio farmaceutico e nutrizionale:
        Marica Carughi
      • Fisiatra:
        Erminia Mazzi
      • Fisioterapista:
        Adele Lucca
      • Logopedista:
        Augusta Magnani
      • Assistente Sociale:
        Cesare Figini, Mariagrazia Pariset, Claudia Antoni
      • Cure palliative:
        Carla Longhi, Gabriella Bassis

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      La nostra U.O. si occupa da oltre 30 anni di questa patologia, e vanta un'ampia esperienza in questo settore, esperienza culminata e condensata in un'importante libro scritto e pubblicato dalla casa editrice Quintessence Book, sia in italiano che in inglese.

      Che tipo di dismorfosi vengono trattate ?

      Vengono trattate tutte le dismorfosi: terze classi (morso inverso), seconde classi ed ipoplasie mandibolari, asimmetrie dento-facciali, microsomie dento-facciali, morso aperto. Viene sempre utilizzata la fissazione rigida interna mediante miniplacche, che consente una più rapida ripresa funzionale.

      Viene effettuato anche il trattamento ortodontico ?

      Di norma no, salvo casi particolarmente selezionati. Il trattamento ortodontico pre-operatorio viene sempre eseguito da ortodontisti esterni, con i quali collaboriamo, e che abbiano sufficiente esperienza in questo tipo di trattamenti.

      La lista di attesa è molto lunga ?

      Essendo interventi di elezione e trattandosi di patologia dismorfica, la lista di attesa è inevitabilmente lunga, sicuramente superiore a 6 mesi.

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      La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è caratterizzata dalla presenza di un alto numero di interruzioni del respiro durante il sonno, con spiccata sonnolenza diurna e facile stancabilità, e ripercussioni sull’apparato cardiocircolatorio (ipertensione, rischio di ictus o infarto). Si può manifestare a tutte le età, ed ha una frequenza di circa il 4% negli uomini e il 2% nelle donne, al di sopra dei 40 anni. La gravità della forma dipende dal numero di apnee/ora, (indice di apnea , AHI) che nei casi gravi supera le 30 apnee/ora e può anche arrivare a 70 – 80. Le persone più a rischio sono quelle che presentano un importante russamento notturno, che sono soprappeso, che presentano anomalie anatomiche a livello della faccia, del naso, della gola.

      Come sono organizzate le visite?

      I pazienti che sospettano di avere un disturbo respiratorio di questo tipo possono essere visitati presso l’ ambulatorio di Chirurgia maxillo-facciale o mettersi in contatto con l’U.O. di Pneumologia presso l’Ospedale di Mariano Comense, in modo da poter iniziare direttamente l’iter che porta ad una visita multidisciplinare per la definizione della terapia dell’ OSAS. La visita collegiale verrà effettuata presso l’Ambulatorio di Chirurgia maxillo-facciale dell’Ospedale Sant’Anna di Como alla presenza dell’intera équipe di specialisti.

      Cosa prevede la cura di un paziente con apnee ostruttive del sonno?

      Il primo passo, come accennato sopra, è effettuare una visita presso l’U.O. di Pneumologia presso l’Ospedale di Mariano Comense, durante la quale verrà chiarito meglio il quadro clinico dallo specialista pneumologo e verranno prescritti tutti quegli esami strumentali che permettono di effettuare una diagnosi corretta e di intraprendere quindi un percorso terapeutico adeguato.
      Una volta effettuato l’inquadramento diagnostico, sarà possibile organizzare la visita collegiale multidisciplinare presso l’Ambulatorio di Chirurgia maxillo-facciale dell’Ospedale Sant’Anna di Como; durante questa visita i diversi specialisti si consulteranno dopo aver valutato clinicamente il paziente e sulla base dei dati raccolti precedentemente formuleranno la proposta terapeutica a loro parere adeguata al caso specifico.
      Dopo aver stabilito la terapia più adeguata, il paziente verrà affidato allo specialista del caso: se terapia con maschera per ventilazione forzata allo pneumologo, se terapia chirurgica di palatoplastica e/o settoplastica e/o riduzione dei turbinati all’otorinolaringoiatra, se terapia chirurgica di avanzamento bimascellare al chirurgo maxillo-facciale, se terapia funzionale con propulsore mandibolare all’ortodontista.

      Quali sono i risultati dell’avanzamento maxillo-mandibolare?

      L'avanzamento bimascellare è la terapia chirurgica più efficace, nelle forme gravi, che permette di liberare il paziente dalla dipendenza della C-PAP. È un intervento in tutto e per tutto simile a quelli utilizzati in chirurgia ortognatica per la correzione dei dimorfismi dento-facciali. La percentuale di guarigione è superiore al 95%, con riduzione dell’indice di apnee/ora (AHI) al di sotto di 10.

      In quali casi è indicato il propulsore mandibolare?

      La terapia con propulsore mandibolare (oral appliance) è efficace nelle forme leggere o moderate, con un numero di apnee/ora inferiore a 30.

      In quali casi è indicato l'intervento sul palato (palatofaringoplastica)?

      Questo trattamento chirurgico è indicato nelle forme moderate, con un numero di apnee inferiore a 30, e caratterizzate da una particolare conformazione del palato e/o dell'ugola.

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      La chirurgia ricostruttiva nelle atrofie dei mascellari o chirurgia pre-protesica è rappresentata dall’insieme delle tecniche chirurgiche che si prefiggono di aumentare volumetricamente (in senso orizzontale e/o verticale) la struttura ossea del mascellare superiore o della mandibola al fine di poter posizionare, con un successivo intervento, un adeguato numero di impianti, che serviranno da pilastri di supporto alla definitiva riabilitazione protesica di tipo fissa e/o mobile.

      Con quale modalità vengono solitamente condotti gli interventi?

      Gli interventi ricostruttivi sono di norma condotti in anestesia generale, al fine di consentire da un lato il prelievo di osso autologo (solitamente da cresta iliaca e/o calvaria parietale) e dall’altro di completare la procedura ricostruttiva con il massimo confort per il paziente. Nel caso di deficit ossei minori, laddove la quantità di materiale osseo necessario è sicuramente minore, gli interventi possono essere condotti in anestesia locale; in tal caso l’osso viene prelevato da siti donatori endorali, come mento o ramo della mandibola. In casi selezionati, può essere utilizzato dell’osso sintetico.

      Quali sono i tempi necessari per completare la riabilitazione dentale?

      Al termine della fase ricostruttiva è necessario attendere un periodo tra i 4 ed i 9 mesi prima di eseguire l’inserimento degli impianti. In tale fase potranno essere allestite e posizionate delle protesi "estetiche", quindi senza carichi masticatori, e seguendo un regime alimentare composto da cibi morbidi. Le indicazioni al numero degli impianti e conseguentemente al tipo di anestesia saranno dettate dalla quantità di osso presente e dal tipo di protesi progettata precedentemente.
      Dopo un ulteriore periodo di 4-6 mesi necessari per l’integrazione degli impianti, è possibile allestire una protesi provvisoria necessaria a ricondizionare i tessuti molli per poi completare, dopo circa 4-6 mesi la riabilitazione protesica finale.

      A chi è riservata la chirurgia pre-protesica?

      In ottemperanza alle normative vigenti in Regione Lombardia, la chirurgia pre-protesica è riservata, in regime convenzionato con il Sistema sanitario nazionale, unicamente alle gravi atrofie dei mascellari, non risolvibili con le tradizionali tecniche di protesi mobile, ed alle mancanze di struttura ossea in pazienti post-traumatici o sottoposti a demolizioni oncologiche. In tutti i casi risultano a carico del paziente i costi relativi alla fase implantare e protesica.
      Negli altri casi, il trattamento è tutto a carico del paziente.

      Ci sono limiti di età?

      In assoluto no, dipende dal tipo di intervento e dalle condizioni generali del paziente.

      Quali sono le controindicazioni alla chirurgia pre-protesica?

      Anche per quanto riguarda questo tipo di chirurgia, vanno indagate patologie cardiovascolari (pregresso infarto, ipertensione), malattie dismetaboliche come il diabete; grande attenzione va posta alle abitudini di vita come il fumo ed alla abituale igiene orale.

      Quali sono i rischi della tecnica implantologica?

      Gli impianti devono essere considerati alla stessa stregua dei denti naturali, non durano in eterno, e possono ammalarsi delle stesse malattie cui vanno incontro i denti, e precisamente recessioni gengivali, riassorbimento osseo e mobilità. Inoltre può anche verificarsi il non attecchimento. In condizioni naturali ed ottimali, la percentuale di successo degli impianti è valutabile intorno al 94-95 %. Nei casi con ricostruzione ossea, questa percentuale è valutabile intorno all’ 85 %.

      Come sono organizzate le visite?

      Dopo una prima visita effettuata previa prenotazione al C.U.P. cassa o direttamente presso la segreteria dell’ambulatorio divisionale (031/5859420), il paziente viene inserito in un percorso diagnostico clinico-strumentale fino alla programmazione dell’intervento.

    1. Perché fare prevenzione

      I tumori del cavo orale rappresentano circa il 10% di tutte le neoplasie maligne negli uomini e il 4% nelle donne. In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 4.500 casi di tumore alla bocca. L'età media alla diagnosi è di 64 anni.
      La lingua è la sede più frequente coinvolta nelle neoplasie del cavo orale: infatti i carcinomi linguali rappresentano il 30% circa di tutti i carcinomi orali.
      Il tumore del cavo orale è più frequente in persone che fumano tabacco e consumano alcolici: la coesistenza di queste due abitudini moltiplica il rischio di sviluppare neoplasie orali.
      La sopravvivenza media a 5 anni è del 50%, oscilla tra il 80-90% dei pazienti con tumori confinati alla sede di insorgenza e il 19% dei pazienti con tumori metastatici.

      Fattori di rischio

      Per tutti i tumori del cavo orale i principali fattori di rischio sono:

      • il fumo di sigaretta
      • il consumo di alcol
      • qualunque condizione di traumatismo della superficie interna della bocca

      Altre cause favorenti possono essere:

      • la scarsa igiene orale
      • la masticazione di tabacco
      • l'errato posizionamento di protesi dentarie

      Come si manifesta

      La presenza sulle mucose del cavo orale di una tumefazione persistente, di una macchia bianco rossastra che non si risolve, di una ferita che non si rimargina, noduli o indurimenti della mucosa sono possibili segnali di allarme perché potrebbero essere la manifestazione di una lesione pre-tumorale o tumorale del cavo orale.
      Eventuali dolori alla bocca, ferite o gonfiori persistenti devono essere esaminati da un medico esperto. In caso di utilizzo di protesi dentarie un segnale da tener presente è quando si ha dolore e difficoltà nella masticazione e nel mettere la dentiera.

      Diagnosi

      Il cancro della bocca, se riconosciuto in fase precoce, può essere curato con elevate percentuali di guarigione. I ritardi diagnostici dipendono in genere da una sottovalutazione dei sintomi, che vengono spesso confusi con quelli di altre malattie più frequenti (ascessi dentari, tumori benigni) ma meno gravi.
      I principali esami diagnostici per individuare i tumori del cavo orale in assenza di sintomi sono l'ispezione e la palpazione del pavimento della bocca e della lingua. Ogni lesione sospetta della mucosa dovrà essere sottoposta a biopsia col prelievo di una piccola porzione di tessuto.

      Come si interviene

      I tumori del cavo orale possono essere curati con l'asportazione chirurgica del tumore e dei linfonodi circostanti.
      Qualora l'asportazione sia molto ampia si procede con l'effettuazione di ricostruzioni sofisticate con autotrapianti di pelle, di muscolo o di osso.
      Eventuali trattamenti radioterapici e chemioterapici sono in genere usati come adiuvanti nella fase post-operatoria dei tumori avanzati e, meno frequentemente, in alternativa alla chirurgia.

      Consigli e raccomandazioni

      È comunque consigliato effettuare una visita odontoiatrica almeno una volta all'anno per verificare la salute dei denti e delle mucose. Questa pratica diventa essenziale dopo i 60 anni, in soggetti che hanno avuto stili di vita a rischio.
      Per tutti è valido il consiglio di adottare uno stile di vita sano, non fumare, non consumare tabacco in alcuna forma e limitare l'alcol.

      Approfondimento: il tumore del labbro

      Il tumore del labbro è più comune nei soggetti di sesso maschile e si sviluppa soprattutto in persone dalla pelle chiara e che trascorrono molto tempo al sole, per esempio i muratori, gli agricoltori o i pescatori.
      In questo caso specifico possibili fattori favorenti sono:

      • l'esposizione ai raggi solari
      • l'uso della pipa
      I tumori del labbro rappresentano l'11% circa dei nuovi casi, ma sono responsabili solo dell'1% dei decessi totali.



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